Beitragsfreie Familienversicherung

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Status

Erstellt am: 11-12-2015
Aktualisiert am: 11-12-2015
Autor: Continentale BKK

Angehörige hier kostenfrei mitversichern!

Füllen Sie einfach unser Formular online aus und schicken Sie uns den unterschriebenen Antrag per Post zu.
In dem folgenden Formular benötigen wir Ihre persönlichen Angaben sowie die Angaben Ihrer Angehörigen.
Tipp: Sie können dieses Formular auch für die regelmäßige Anfrage zum Status Ihrer laufenden Familienversicherung nutzen.

Antrag - Familienversicherung

Antrag auf Familienversicherung
* Bitte diese Felder unbedingt ausfüllen.
Allgemeine Angaben des Mitglieds
* Bitte diese Felder unbedingt ausfüllen.
Angaben zu Familienangehörigen
i

Nachfolgende Daten sind grundsätzlich nur für solche Angehörigen erforderlich, die bei uns familienversichert werden sollen. Abweichend hiervon benötigen wir einzelne Angaben zu Ihrem Ehegatten auch dann, wenn bei uns ausschließlich die Familienversicherung für Ihre Kinder durchgeführt werden soll. In diesem Fall sind neben den allgemeinen Angaben die Informationen zur Versicherung des Ehegatten und – sofern der Ehegatte nicht gesetzlich versichert und den Kindern verwandt ist – zu seinem Einkommen notwendig; hierbei sind die Einnahmen zwingend durch Einkommensnachweise zu belegen und Zuschläge, die mit Rücksicht auf den Familienstand gezahlt werden, bei den Angaben zu den Einkünften unberücksichtigt zu lassen. Bitte beachten Sie, dass eine gleichzeitige Durchführung der Familienversicherung bei unterschiedlichen Krankenkassen rechtlich unzulässig ist. Stellen Sie deshalb bitte mit Ihren Angaben sicher, dass eine doppelte Familienversicherung ausgeschlossen ist.

ggf. vom Mitglied abweichende Anschrift


Angaben zur letzten bisherigen oder zur weiter bestehenden Versicherung



Sonstige Angaben zu Familienangehörigen



Angaben zur Vergabe der Krankenversichertennummer für familienversicherte Angehörige


ggf. vom Mitglied abweichende Anschrift


Sonstige Angaben zu Familienangehörigen



Angaben zur Vergabe der Krankenversichertennummer für familienversicherte Angehörige


ggf. vom Mitglied abweichende Anschrift


Angaben zur letzten bisherigen oder zur weiter bestehenden Versicherung



Sonstige Angaben zu Familienangehörigen


Bitte bei Kindern ab 23 Jahren Schul- oder Studienbescheinigung beifügen.
Bitte bei Wehr- oder Zivildienst die Dienstbescheinigung beifügen.

Angaben zur Vergabe der Krankenversichertennummer für familienversicherte Angehörige



* Bitte diese Felder unbedingt ausfüllen.
Sonstiges